Şok Dalgalarıyla Kırma Lazerle Kırma Kapalı Ameliyat Açık Cerrahi

 

Böbrek taşı tedavisinin türü, taş boyutuna göre değişken olabilir. Çapı 5 mm ve daha küçük olan taşlar kendiliğinden ya da ilaç tedavisi yardımıyla düşebilir. (Detaylı bilgi için: Küçük Böbrek Taşı Tedavisi). Ancak çapı 6-7 mm den büyük taşların ilaç tedavisiyle düşmesi genellikle mümkün olmamaktadır.

Bu taşlara ileri tedavi teknikleriyle müdahale etmek gerekir. Bu tedavi seçenekleri şunlardır:

  • Şok dalgalarıyla taşın kırılması (extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL)
  • Lazerle taşın kırılması
  • Kapalı ameliyat (laparoskopi)
  • Açık cerrahi

Bu dört tedaviden hangisinin seçileceği konusunda keskin sınırlar yoktur. Cerrahın hastayı değerlendirmesi, yönlendirmesi ve hasta tercihi ön plana çıkar.

Bu tedavileri detaylı inceleyelim:

1. Şok Dalgalarıyla Taşın Kırılması

Bu tedavinin kısa adı, ESWL’dir. Vücut Dışından Şok Dalgalarıyla Taşın Kırılması (extracorporeal shock wave lithotripsy) anlamına gelir.

 

ESWL 1980’li yıllarda taş tedavileri arasına girdiğinde devrim yaratmıştır. Böbrek taşı tedavileri arasında iyi yapılandırılmış, güvenli ve etkili bir alternatiftir. Komplikasyonlara yol açma riski düşüktür.Tae Beom Kim ve ark.1

 

Çapı 2 santimetrenin altında olan taşlarda en sık kullanılan tedavi yöntemidir.

ESWL Tekniği ve Bazı Özellikleri

ESWL’de taşın bulunduğu noktaya odaklanılır, vücut dışından yüksek enerjili şok dalgaları gönderilir. Taş parçalanarak idrar yollarından geçecek kadar küçük parçalara ayrılır. ESWL’nin özellikle küçük taşlarda başarı oranı çok yüksektir.

Aşağıdaki hususlar dikkatlerden kaçmamalıdır:

  • Boşaltım sisteminin (üriner sistem) bu küçük parçalardan arınması için zaman gerekir.
  • Bu yüzden tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi 3 aya kadar uzayabilmektedir.
  • ESWL tedavisi cerrahi bir girişim değildir, dolayısıyla ameliyat yarası söz konusu olmaz.
  • Hastalar işlemden sonra aynı gün taburcu olabilirler.
  • İşlem sonrasında kanlı idrar yapma, bel ve karın cildinde morarmalar, böbrek içinde ya da çevresinde kan toplanmaları (hematom) olabilir. Bu belirtilerin şiddeti artmadıkça, endişe etmeye gerek yoktur.

Aşağıdaki gibi nedenlerle ESWL seansının tekrarlanması gerekebilmektedir:

  • Böbrek taşının tek seansta yeterince küçük parçalara ayrılamaması
  • Taş 4 mm ye kadar parçalanmış olsa dahi, bu parçaların büyümesi ve hastalığın nüksetmesi

ESWL genellikle anestezi gerektirmez. Ama az da olsa ağrılı bir işlem olduğu için, öncesinde ve sonrasında ağrı kesici tedavi gerekir.

ESWL’ye Engel Durumlar

Aşağıdaki bireylerde ESWL tedavisi uygulanamaz:

  • Gebe hastalarda
  • Böbrek iltihabı (pyelonefrit) geçirenlerde
  • Pıhtılaşma bozukluğu (koagülopati) olan hastalarda

Hassas Vakalarda ESWL Tedavisi

Aşağıdaki durumlarda ESWL seansının deneyimli merkezlerde ve kardiyolog eşliğinde yapılması gerekir:

  • Hastada kalp pili varsa
  • İşlem bölgesinde ve yakınında kalsifiye anevrizma (üzerine kalsiyum çökmüş damar genişlemesi)  söz konusu ise

Not: Obez hastalarda ciltle taş arasındaki mesafe arttığı için, tedavinin etkinliği azalır.

2. Lazerle Böbrek Taşının Kırılması

Lazer tedavisi iki farklı yaklaşımla uygulanabilir:

a. Üreteroskopi (Retrograde Intrarenal Surgery-RIRS)

Böbrekten idrar kanalına (üreter) düşen taşlarda uygulanan bir tedavidir. Ucunda kamera olan bir cihazla (üreteroskop) işlem yapılır. Esnek  üreteroskopların üretilmesiyle RIRS tedavisi sık olarak kullanılmaya başlamıştır.

RIRS tedavisi aşağıdaki şekilde uygulanır:

  • 3-3,5 mm çapındaki cihaz, vücut dışına açılan idrar yolundan (üretra) mesaneye gönderilir.
  • Mesaneden de idrar kanalına (üretra) girilerek taşa ulaşılır.
  • Taş lazerle parçalanır.
  • Parçalar ‘’basket kateter’’ isimli özel tutucu aletlerle çıkarılabilir, ya da kendiliğinden düşmeye bırakılabilir.
  • Cerrah parçalanan taşların kendiliğinden düşmesini kolaylaştırmak için, idrar kanalına geçici olarak stent yerleştirebilir. Stent idrar kanalını genişleterek taş geçişini kolaylaştrır.

Bu yöntemde genel anestezi gerekse de vücutta yara açılmaz. Operasyon sonrası bir komplikasyon olmadığı takdirde 24 saat sonra sonda çıkarılır. Hasta taburcu edilir.

b. Perkutan Nefrolitotomi

Bu yöntemde cerrahi hazırlık prosedürleri tamamlandıktan sonra, genel anestezi altında işlem yapılır. Giriş yeri genellikle sırtta en alt kaburganın (costa) altıdır. Ancak taşın yerleşimine göre giriş yeri değişebilir.

Perkutan nefrolitotomi isimli cerrahi müdahalede sırası ile aşağıdaki işlemler ugulanır:

  • Ciltte yaklaşık 1 cm lik kesi yapılır.
  • İçeriye nefroskop isimli, ucunda kamera olan cihaz gönderilir.
  • Böbreğin içerisine ulaşıldığında taşlar görülerek lazerle parçalanır. (Lazer ışınları yerine, ultrason dalgaları ya da hava basıncı da (pnömotik) kullanılabilir.)
  • Parçalar dışarı alınır.
  • İdrar yollarında darlık varsa, bu işlem sırasında onarılabilir.
  • Komplikasyonsuz bir işlemde, cilde açılan bir tüp yerleştirilerek ameliyat tamamlanır.

Her ne kadar cerrahi bir girişim de olsa, peruktan nefrolitotomi’de hasta memnuniyeti yüksektir. Ameliyat sonrası takiplerinde problem olmayan hastalarda, ortalama 48 saat içersinde tüp çekilir ve hasta taburcu edilir.

Lazer Tedavisi Hangi Şartlarda Gerekli Olur?

Aşağıdaki şartları taşıyan vakalarda genellikle lazer tedavisi uygulanmaktadır:

  • Böbrek taşının çapı 2 cm’den büyükse
  • ESWL uygulanamaz ise
  • ESWL başarısız ise
  • Hastada at nalı böbrek varsa
  • Böbrek taşları alt kutupta ise
  • Böbrek taşı, yapısı itibariyle sert ise (sistin taşları, kalsiyum oksalat taşları…)

Hangi Durumlarda Lazer Tedavisi Uygulanamaz?

Aşağıdaki şartlarda böbrek taşına lazer tedavisi ile müdahale edilemez:

  • Hastada kanama bozukluğu (koagülopati) varsa
  • İdrar yollarında aktif enfeksiyon söz konusu ise
  • Taşın pozisyonu uygunsuz ise
  • Böbrekte tümör varsa

Lazer Tedavisinde Karşılaşılabilecek Olası Sorunlar:

Lazer tedavisi esnasında ya da sonrasında aşağıdaki problemlerin ortaya çıkma riski vardır:

  • Kanama
  • Enfeksiyon
  • İdrar yollarında darlık gelişmesi
  • Komşu organ yaralanması (kolon – oniki parmak barsağı yaralanmaları; nadiren karaciğer, safra kesesi, dalak yaralanmaları)
  • Böbrek çevresine sıvı kaçması (bu durumda sıvıyı dışarı almak için dren koymak gerekebilir.)
  • İdrar kanalının kopması (çok nadirdir)

3. Kapalı Ameliyat (Laparoskopi)

Bu girişim de genel anestezi altında yapılır. Ciltte 1-1,5 cm lik kesiler yapılır. Bu kesilerin içerisinden 1 kamera, 2 ya da 3 tane de yardımcı alet gönderilir. Kamera ve bu yardımcı aletlerle böbreğe ulaşılıp taş direkt çıkarılır.

Kapalı Ameliyat Ne Zaman Uygulanır?

Aşağıdaki durumlarda hastaya kapalı ameliyat önerilebilir:

  • Böbrek taşının yerleşimi nedeni ile hasta diğer tedavilere uygun değilse
  • At nalı böbrekte büyük taşlar söz konusu ise
  • Taşın kırılması zor ise
  • Hasta açık cerrahi istemiyorsa ya da açık cerrahiye uygun değilse

Ayrıca hastanın fiziki durumu, varsa eşlik eden hastalıkları, varsa geçirdiği ameliyatlar cerrah tarafından değerlendirilecektir. Cerrahın yönlendirmesi ve hastanın da tercihiyle laparoskopi (kapalı ameliyat) yöntemi uygulanabilir.

Kapalı Ameliyatta İstenmeyen Durumlar (Komplikasyonlar)

Kapalı ameliyat (laparoskopi) esnasında ya da sonrasında aşağıdaki problemlerin ortaya çıkma riski vardır:

  • Kanama
  • İdrar kanallarından ya da böbrekten idrar sızıntısı
  • Damar yaralanması

Kapalı Ameliyatın (Laparoskopi) Açık Cerrahiye Üstünlükleri

Kapalı ameliyatın, açık cerrahi ile kıyaslandığında aşağıdaki gibi avantajları vardır:

  • Yara boyutları daha küçük olduğu için, kozmetik açıdan üstündür.
  • Ağrı daha azdır.
  • Hasta günlük hayata daha hızlı döner.

4. Açık Cerrahi

Günümüzde açık cerrahi nadiren uygulanmaktadır. Çok büyük taşı olan ya da anormal böbrek anatomisine sahip olan hastalarda tercih edilir. Cilt kesisi bel bölgesinden yapılır. Böbreklere ulaşılıp taşlar çıkarılır.

Bazı özellikleri şu şekildedir:

  • Diğer tedavilere göre avantajı, daha yüksek oranda taştan arınma sağlamasıdır.
  • Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha uzundur.
  • Ameliyat sonrasında daha yüksek dozda ve daha uzun süreli ağrı kesici tedaviye ihtiyaç duyulur.
Kaynakça

  1. Kim, Tae-Beom, et al. “Life-threatening complication after extracorporeal shock wave lithotripsy for a renal stone: a hepatic subcapsular hematoma.” Korean journal of urology 51.3 (2010): 212-215.

Yorum Yazın

Email adresiniz yayınlanmayacak.

Top